本文主題:轉移性胸膜腫瘤專題 -- 轉移性胸膜腫瘤的原因 轉移性胸膜腫瘤的治療方案

轉移性胸膜腫瘤

  轉移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸水,提示病人已有全身轉移性疾病,預後極差。轉移性胸膜腫瘤引起惡性胸水有多種不同的機制。腫瘤轉移至胸膜,增加胸膜表面滲透性,使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸水病人的胸腔蛋白含量相等,故增加胸膜滲透性不是引起胸水的主要原因。

  (一)發病原因

  胸膜腫瘤大多為轉移性腫瘤,主要來源是肺癌胸膜轉移(36%),其次為乳腺癌,淋巴瘤、卵巢癌、胃癌和肉瘤特別是黑色素瘤。惡性腫瘤胸膜轉移可引起惡性胸腔積液,6%有惡性胸腔積液的病人從未找到原發癌。有三種3腫瘤轉移至胸膜,引起惡性胸水,約佔全部惡性胸水病例的75%;肺癌30%,乳腺癌25%,淋巴瘤20%。轉移性卵巢癌佔6%。肉瘤,特別是黑色素瘤佔了3%。6%有惡性胸水的病人從未找到原發癌。

  (二)發病機制

  轉移性胸膜腫瘤引起惡性胸腔積液有多種不同的機制(表1)。按Light的意見,腫瘤轉移至胸膜,增加胸膜表面滲透性,使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸腔積液病人的胸膜腔蛋白平均量與充血性心衰病人的胸腔蛋白含量相等,故增加胸膜滲透性不是引起胸腔積液的主要原因。

  在大多數轉移性胸膜腫瘤病人,胸腔積液的主要機制可能是降低從胸膜腔內清除蛋白的能力。從惡性胸腔積液病人胸腔引出的淋巴液量較結核病、肺栓塞或充血性心衰病人少,其原因是由於腫瘤轉移至壁層胸膜,堵塞其淋巴管,或是腫瘤累及縱隔淋巴結,減少流入壁層胸膜的淋巴流量。

  一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞,則梗阻遠端的肺組織變為不張,而其餘肺組織過渡膨脹或同側胸廓內陷,均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎,則可形成類肺炎胸腔積液。

  胸導管被腫瘤堵塞也可引起乳糜胸,大部分非創傷性乳糜胸是繼發於腫瘤侵犯胸導管,淋巴瘤極易引起乳糜胸。倘若腫瘤累及心包,使體迴圈和肺迴圈的靜脈壓升高,則有可能引起胸腔漏出液。惡性轉移性胸膜腫瘤病人的胸腔積液,也可能由於低蛋白血癥、肺栓塞或放射治療後造成。

  在支氣管肺癌病人,其胸膜轉移是由於肺動脈內腫瘤栓子流入同側髒層胸膜,而壁層胸膜轉移是髒層胸膜轉移的延伸。兩側胸膜如有轉移,說明病人的肝臟已被累及,腫瘤栓子由肝轉移灶再轉移到胸膜。

  在非支氣管源性癌病人,胸膜轉移通常由於肝的原發灶或轉移灶再轉移而來。

  轉移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸水,提示病人已有全身轉移性疾病,預後極差。轉移性胸膜腫瘤引起惡性胸水有多種不同的機制。腫瘤轉移至胸膜,增加胸膜表面滲透性,使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸水病人的胸腔蛋白含量相等,故增加胸膜滲透性不是引起胸水的主要原因。

  與惡性胸膜間皮瘤相鑑別。惡性胸膜間皮瘤是肺被膜或胸膜的癌癥。由於其在體內的解剖位置,該腫瘤生長時可擠壓肺和使位於胸部中間的解剖結構移位,包括心臟和大氣道。值得注意的是腫瘤生長擴大可以壓迫膈肌,從而使呼吸動力學受到限制。患者主要因呼吸癥狀通常到肺科醫生處就診,可進行x-線檢查和CT掃描,後者可以提供比前者更為精確的診斷,典型表現為肺被膜增厚,可以達正常的20倍,一般可以診斷為間皮瘤。然後進行組織學檢查,一般為胸腔鏡或細針穿刺,通過顯微鏡下仔細觀察進行組織學診斷並非易事,從組織學角度有10-20%的間皮瘤診斷被誤診。結合CT掃描,組織學診斷幫助腫瘤醫生明確間皮瘤診斷。診斷的另一個關鍵是病變分期,即腫瘤是處於何種進展程度,不幸的是,75%的間皮瘤患者診斷時已經是非常晚的3或4期。詳細地詢問病史有利於這兩個疾病的鑑別。如惡性胸膜間皮瘤的主要致病因素為石棉接觸,許多從事運輸、開採和絕緣業的人通過工作接觸到石棉纖維,但並非只有與石棉直接接觸的男人與女人,報道顯示通過觸控親戚的工作服間接接觸到石棉的家屬也發生了惡性胸膜間皮瘤。

  (一)治療

  胸膜轉移瘤的治療包括原發腫瘤的治療和胸膜轉移灶的治療。前者應根據不同的原發腫瘤性質給予相應的抗腫瘤治療。後者可根據胸膜轉移灶範圍及惡性胸腔積液的多少,在原發腫瘤治療的同時,採用電視胸腔鏡技術切除胸膜轉移灶、排除惡性胸腔積液、胸腔內注入抗癌藥物,並做胸膜固定術,以減少或消除惡性胸腔積液的生成、緩解病人胸部癥狀、延長病人的生存期。

  治療惡性胸腔積液病人,首先明確其原發腫瘤的性質。出現惡性胸水說明已全身播散,惟一可作選擇的治療方法是全身化療。乳癌轉移至胸膜的病人在全身化療後,40%病例消失,對小細胞肺癌作全身化療,也不35%病人的胸水被控制。

  75%有惡性胸水病人的原發腫瘤來源於肺、乳腺或淋巴瘤,其他原發腫瘤大多數來自腹腔。。惡性胸腔積液的病人診斷不明時,應進行胸部和腹部CT檢查、乳腺造影及檢查盆腔。如果作這些檢查後仍未能找至原發肺瘤的線索,則不必再作其他檢查。有惡性胸水病人的生存時間有限,沒有必要為尋找原發腫瘤而長期住院及多方檢查增加風約有6%的病人從未找到原發腫瘤。

  化學性胸膜固定術:對不宜作全身化療或全身化療無效的病人,應考慮做化學性胸膜固定術,其目的是消滅胸膜腔,以防胸水積蓄,而不是使腫瘤體積變小。因此,此術只適於那些因胸水引起癥狀的病人。如果病人無癥狀,則不必為消除胸水而給病人增加。病人由於腫瘤擴散已處於臨終狀態,也沒有必要安放胸腔引流。對因胸腔積液引起癥狀的病人,經胸穿抽液後癥狀緩解,則慶考慮做胸膜固定術。做胸膜固定術之前,要評價縱隔移位情況。如果縱隔移向積液一側,說明同側肺已不能正常膨脹,同側胸腔負壓升高,也不會接觸,故不宜做胸膜固定術。

  化學性胸膜固定術是將某種藥劑注入胸膜腔內,引起劇烈的化學反應,造成壁層和髒層融合相粘,使胸膜腔閉合不再積存胸水。作此操作前應安置胸管引流,排空胸水,使注射硬化劑後壁層和髒層胸膜相互粘連。

  硬化劑的選擇:目前,已有多種硬化劑可供選擇,例如抗癌藥劑氮芥、爭光黴素和放射性同位素,阿的平和滑石粉,四環素和小棒狀桿菌。動物實驗證明四環素是最有效的硬化劑,阿的平的長期療效欠佳,胸膜腔內注入滑石粉可引起嚴重肺炎,抗癌藥物引起全身性胸痛、發熱,且療效不佳。

  操作技術:為病人作化學性胸膜固定術前,應該先安置胸腔閉式引流,儘量排出胸水。如果經24h水封瓶閉式引流後肺仍不膨脹,然後採用負壓吸引,快速排水,對慢性胸腔積液的病人,有可能併發再膨脹性肺水腫。如果胸管引流有能使肺復張,則禁忌為病人做胸膜固定術。否則,它只會使 髒層胸膜更加增厚,進一步損害胸膜下的肺臟。

  一旦肺完全復張,就爭取做胸膜固定術,百不必推遲到停止胸腔引流時才做。鑑於注射硬化劑時引起劇痛,在注入四環素前,應給予區域性或全身性什痛劑。區域性麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔內注射後10~15min期間讓病人經常改變體位,使全部胸膜都能接觸麻醉藥。按每千克體重四環素20mg計算,將其稀釋成50ml溶液,經胸管注入胸膜腔內。繼再經胸管注入15ml生理鹽水,衝出四環素殘留液。

  注入四環素後,立即夾信胸管2h,令病人轉變體位;仰臥、俯臥、左側和右側位和坐位,使四環素認接觸所有胸膜的表面,然後開放胸管,連線負壓-1.47~-1.96kPa(-15~-20cmH2O)最少連續吸引48h,直到胸腔引流少於150ml/d。四環素的作用在於它引起劇烈的炎性反應,使髒層和壁層胸膜相互粘連,消滅胸膜腔。

  化學性胸膜固定術在適當選擇的病例,可達80%~90%的成功率,胸膜固定術失敗的病例,是那些縱隔移向積液一側和經胸管引流後肺不能復張的病人。

  胸穿:一系列間斷的治療性胸穿排液對惡性胸腔積液病人的療效有限,治療性胸穿後1~3d內胸水又出現。此外,反覆多次胸穿會消耗蛋白,據計算,抽出2000ml胸水(400g/L)使病人喪失80g蛋白。反覆胸穿造成胸液分隔,給以後做胸膜固定術帶來困難。因此,治療性胸穿更適合於那些晚期病例,其目的只是為了減輕胸液壓迫引起的癥狀。肺不能復張不宜做胸膜固定術的病例也可考慮做治療性胸穿排液。

  胸膜切除術:下列情況應考慮做胸膜切除術:①高度懷疑惡性胸水但診斷尚不明確的病人,擬診斷性開胸術的同時,可考慮做壁層胸膜切除。②惡性疾病已明確,為防止惡性胸液再出現,也應考慮將壁層胸膜剝除。③持續有胸腔積液並引起癥狀,同側肺塌陷的病人,應剝脫使肺塌陷的髒層胸膜及切除壁層胸膜。有90%的病例,胸膜切除術可有效地控制胸水,但手術死亡率約10%。一般情況尚好,原發腫瘤發展較慢或已控制,胸液引起癥狀的病人,才適宜做髒層胸膜剝脫和壁層胸膜切除術。

  (二)預後

  轉移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸腔積液,提示病人已有全身轉移性疾病,預後極差。Chernow報道96例病人,確診後平均生存時間只有3.1個月,54%在1個月內死亡,6個月的死亡率為84%。30例肺癌病人的平均生存時間只有2.2個月,13例乳癌病人的平均生存時間為73個月。目前,為延長病人的生命尚無有效措施

  1.胸水細胞學檢查 根據臨床觀察,胸水細胞學檢查對診斷惡性胸水的準確度為40%~87%。有許多因素可影響細胞學檢查:①如果胸水不是由於惡性腫瘤轉移至胸膜所致,而是繼發於其他疾病,例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血癥,則胸水的細胞學檢查不會是陽性。②原發腫瘤的性質決定胸水檢查的結果,例如肺鱗狀上皮細胞癌所引起的胸腔積液,通常由於支氣管梗阻或淋巴管堵塞,胸水細胞學檢查多為陰性;淋巴瘤病人的細胞學檢查有75%陽性,而霍奇金病只有25%為陽性。胸水細胞學檢查的陽性率腺癌較肉瘤高。③採送的標本愈多,陽性結果的百分率愈高。④如胸水的細胞塊和胸水殘渣都送作檢查,則其陽性率較只用一種為高。⑤陽性診斷的百分比與實驗室技術員的技巧有關。  2.胸膜穿刺活檢 一般認為,胸水細胞學檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效,但在某些病例,胸水細胞學檢查陰性,而胸膜穿刺活檢陽性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約佔40%~75%病例。在臨床實踐中,對懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿,如為滲出液,應先作細胞學檢查,當檢查結果為陰性,則應為此病人作穿刺胸膜活檢,同時再送一次胸水標本作細胞學檢查。

  3.其他診斷化驗 近年來,建議在胸水中測定各種腫瘤標誌以便作出惡性胸液的診斷,包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般認為,這些腫瘤標誌平均含量,在惡性胸腔積液高於良性積液,但由於在兩組標誌之間常有交疊,故這些標誌的任何一種含量的升高,均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據。近年,用一組單克隆抗體對胸水細胞作免疫化學染色,對診斷惡性胸水很有希望,此方法有待開發。

  分析胸水細胞內的染色體有時奏效。惡性細胞有更多的染色體和有標誌的染色體,即結構畸形的染色體。染色體分析較之常規細胞學檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性,但仍高度懷疑惡性胸水時,胸水細胞的染色體分析可能有效。

  4.胸膜活檢 許多有滲出性胸水的病人,在作胸水細胞學檢查,胸穿胸膜或其他化驗檢查均無診斷結果,在某些病人仍可能為惡性胸水。如胸水未引起癥狀,結核皮試陰性,胸水逐漸吸收,可建議觀察3個月;如病人出現氣短,癥狀日漸加重,體重減輕又有明顯的癌瘤病史,應考慮開胸作胸膜活檢。術中廣泛用紗布摩擦胸膜表面,有效地作胸膜固定術。


   

  感染

  感染是腫瘤化療最常見的併發癥,特點是病情發展快,一旦發生感染易發展為敗血癥;又由於感染多發生在化療後白細胞下降時,加上此時化療反應未完全恢復,有時原發病的癥狀甚至比一般敗血癥為重,這些臨床特點造成診斷上的困難。此時不一定等待化驗結果,即可開始治療,宜用廣譜抗生素,而且用量要足,但療程不宜太長。不要應用磺胺類藥物或氯黴素。在治療過程中應密切注意混合感染或二重感染。

  惡性體腔積液

  惡性體腔積液雖可作為惡性疾病的首發癥狀出現,但多數患者的惡性積液為腫瘤或轉移瘤所引起的併發癥。主要表現為胸腔積液、腹腔積液和心包積液。惡性體腔積液在最初可能對生活質量影響不大,但如進展可導致病情惡化及死亡,應及時採取相應措施,迅速給予姑息治療。瀰漫性腹膜惡性間皮瘤易併發惡性腹水。

轉移性胸膜腫瘤的預防主要是治療原發腫瘤
  1,要完成治療計劃。手術、放療、化療、免疫和中醫藥治療是目前常用的有效辦法,但沒有任何一種治療方法單用就可以保證治癒癌癥,絕大多數都需要綜合治療。不要認為已經做了手術,甚至還是根治術就萬事大吉。舉個例子,直腸癌根治術後,如果不做放療,1年以內50%復發,3年複發率75%,術後放療可以使複發率降低。肺癌單純手術治療,5年生存率只有5~8%,而在根治術後做放療,5年生存率可以達到35%。可見,術後放療可以大大降低複發率,提高生存率。當然,也不是放療以後就可以高枕無憂,有些病人手術或放療以前已經有遠處轉移,只是當時轉移腫瘤很小,一般的檢查發現不了,即所謂亞臨床灶。所以,有些患者手術和放療以後還要繼續化療,以殺滅亞臨床灶,消滅亞臨床灶是防止腫瘤復發和轉移的重要手段,也是手術以後還要做放化療的重要原因。中醫藥和免疫治療是降低患者手術和放化療毒副作用、提高生活質量、防止復發和轉移的重要手段,但除非病情太過晚期,一般不宜單獨應用。
  2,治療以後要經常地、定期的複查。任何惡性腫瘤患者在任意治療後的任何階段都有可能復發和轉移,及時地、仔細地、定期地檢查有可能早期發現轉移和復發,以便及早採取措施處理,防止病情進一步惡化。雖然這已經是亡羊補牢,也猶未為晚。
  3,要保持樂觀的心態,樹立革命英雄主義精神,加強營養和體育鍛煉。研究證明,樂觀的心態、良好的營養和適當的體育鍛煉有利於保持人的免疫機能在最佳狀態,充分發揮抗癌活性,加速康復和防止復發。某些食品或果蔬如香菇、苡米、胡蘿蔔(汁)、紅薯、甘藍、獼猴桃等可能有一定的抗腫瘤、防止復發的作用,可以適當進食。

1、宜清淡飲食; 2、宜高蛋白、高熱量飲食; 3、宜高維生素飲食。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
黃豆 屬於低脂肪、高蛋白的食物,有利於胸腔積液的吸收。 每天100克左右。
雞肉 含有豐富的蛋白質,有利於胸腔積液的吸收。 每天50-100克。
豆腐 有補虛潤燥、益肺化痰之功,凡肺氣虛或肺陰虛者,食之皆宜。 每天100-200克左右。

1、忌高鹽飲食; 2、忌辛辣刺激性食物; 3、忌油膩食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒易傷肺氣,耗心陰,使心肺氣陰兩虧,加重胸腔積液。 儘量避免。
奶油 奶油容易使痰濁內生,內外邪氣搏結,膠固粘滯,從而使咯痰不暢,咳嗽難愈。 儘量避免。
油 條 香菸煙霧可刺激氣管使痰液分泌增多,咳嗽加劇。 儘量避免。
足球竞猜网站