本文主題:老年人胃食管反流病專題 -- 老年人胃食管反流病的原因 老年人胃食管反流病的治療方案

老年人胃食管反流病

  胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起的疾病,常有燒心、反酸等癥狀,並可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。

    1.食管下括約肌(LES)功能降低。

  2.胃及十二指腸功能障礙致使胃排空受阻,反流物質量增加。

  3.食管黏膜的屏障功能破壞,廓清能力降低。

  

  胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起的疾病,常有燒心、反酸等癥狀,並可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。

  老年人GERD的臨床癥狀以胸骨後疼痛最多,疼痛部位亦有在劍突下或上腹部,可放射至肩背、下頜,向左臂放射較多,亦稱食管源性胸痛,在老年人中很易與心絞痛混淆。食管和心臟的感覺神經纖維在體壁和皮膚上投射的部分相重疊,如食管為頸6~頸10,心臟為胸1~胸4,因此二者難於從疼痛定位相鑑別。此兩種病均為老年人的常見病,故若GERD以胸痛為主要表現,應與心源性、非心源性胸痛的各種病因鑑別。本病的胸骨後疼痛常發生在餐後,與體位有關,服制酸藥可使癥狀緩解或消失,而心源性胸痛如心絞痛則否,後者常發生在運動時,休息片刻可緩解,同時心絞痛作心電圖和運動試驗可有陽性發現,而食管滴酸試驗陰性,須注意伴鹼反流的反流性食管炎,食管滴酸試驗也為陰性,應結合內鏡、鋇餐等檢查。一般情況下,應在除外心源性胸痛後,再進行有關食管性胸痛的檢查。本病有嚥下困難者,主要須和食管癌、食管賁門失弛緩癥相鑑別。對有嚥下疼痛,同時內鏡顯示有食管炎的患者,應與感染性食管炎(如真菌性食管炎)、藥物性食管炎等鑑別。以哮喘為主要表現者,應考慮到反流物進入呼吸道,引起支氣管平滑肌痙攣,應和支氣管哮喘鑑別,尤其是由於對哮喘者常採用氨茶鹼等藥物治療,因其可降低LES壓而加重胃食管反流,故尤應加以重視。此外,臨床上還應與其他原因的食管炎,消化性潰瘍,各種原因的消化不良,膽道疾病以及食管動力性疾病等相鑑別。

      胃食管反流病的治療原則:①祛除病因,控制病狀;②改善LES抗反流功能;③積極治癒食管炎、減少復發和防止併發癥。

  1.一般治療 對癥狀較輕的病人,不一定服藥。針對各自情況,調整生活方式,以減少胃酸反流,增加LES壓力,預防胃反流的復發,應養成習慣長久堅持下去。

  (1)起居習慣:為減少臥位及夜間反流可將頭端的床腳抬高15~20cm,以患者感覺舒適為度,以增強食管的清除力,加快胃的排空,但睡眠多墊枕頭則無效,因為這隻抬高頭、頸、胸部,而胃沒有放下,反而引起胸腹交界處折凹,使胃處於高位而促進反流。

  (2)減少腹腔內壓力增加:肥胖者腹腔內壓力增加,可促使LES功能不全加重,應積極減輕。便祕,緊束腰帶等均可增加腹內壓,應儘量避免。

  (3)飲食:餐後易致反流,故睡前不宜進食,白天進餐後也不宜立即臥床。控制飲食,少食多餐。戒菸以增強食管黏膜抵抗力。酒、濃茶、咖啡、巧克力等均可降低LES壓力,應少用或禁用。高脂飲食能促進縮膽囊素和促胃液素分泌增多,降低LES壓力,應減少脂肪的攝入。

  (4)相關藥物方面:應避免應用降低LES壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出現胃食管反流;如同時合併有心血管疾患而服用硝酸甘油製劑或鈣通道阻滯藥可加重反流癥狀,應適當避免,必要時應在醫生指導下用藥。一些支氣管哮喘患者如合併胃食管反流可加重誘發哮喘癥狀,儘量避免應用茶鹼及β2受體激動藥,並加用抗反流治療。同時慎用抗膽鹼能藥物、多巴胺受體激動藥等,以免降低IES壓。

  2.藥物治療

  (1)促胃腸動力藥:胃食管反流是胃腸動力疾病,因而首先要改善動力。促動力藥的作用是增加LES壓力,改善食管蠕動功能,促進胃排空,從而達到減少胃內容物食管反流及縮短食管酸暴露的時間;西沙必利(cisapride)是此類藥中經大量臨床研究獲得公認的理想用藥;其屬非抗多巴胺、非膽鹼能的全胃腸動力劑,能選擇性地刺激腸壁肌間的神經節細胞,增加膽鹼能神經釋放乙醯膽鹼,促進消化道的活動,西沙必利對癥狀的消失和食管炎的治癒均優於雷尼替丁,適用於輕、中癥患者。常用量為3~5mg,3/d口服,療程8~12周。由於有腹瀉副作用,治療劑量應個體化。多潘立酮(domperidone)及甲氧氯普胺(胃復安)均能增加LES壓,加強胃蠕動而加速排空,但對食管動力改善不顯著,如加大劑量,有可能達到改善食管動力療效。甲氧氯普胺(胃復安)可通過血腦屏障,在中樞神經系統產生抗多巴胺作用,部分病人出現錐體外系反應。

  (2)抑酸藥物:通過抑制胃酸分泌酸反流對食管黏膜的刺激而改善病狀。因而抗分泌藥仍是治療GERD的重要手段。

  ①H2受體拮抗藥(H2 receptor antagonist,H2RA)H2RA類藥物均有較好的抑酸作用,可減少24h胃酸分泌的50%~70%,但不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌,因此適用於輕、中癥患者。常用藥物及用量,西咪替丁400mg,2次/d,或800mg,睡前服用;維持量,400mg,睡前服用。雷尼替丁150mg,2次/d,300mg,睡前服用;維持量,150mg,睡前服用。法莫替丁20mg,2次/d,或40mg,睡前服用;維持量,20mg,睡前服用。增加劑量可提高療效,但增加不良反應,療程8~12周。

  ②質子泵抑制劑(Proton pump inhibitor,PPI)此類藥物作用於胃酸分泌的終末環節,抑制K+-K+-ATP酶而產生抑酸作用,抑酸作用強大,因此對本病的療效優於H2RA或西沙必利,特別適用於癥狀重、有嚴重食管炎的患者。包括奧美拉唑(Omeprazole,20mg)、蘭索拉唑(Lansoprazole,30mg)、泮托拉唑(潘托拉唑,40mg)和雷貝拉唑(Rabeprazole,10mg),1次/d,口服,2次/d,效果更佳,療程8~12周。對個別療效不佳者可倍量或與西沙必利同用。雷貝拉唑(商品名:波利特)為新一代質泵抑制劑,其抑酸作用快而持久,是目前治療胃食管反流病藥物中理想的抑酸藥物。

  (3)黏膜保護劑:用於已受損害的食管黏膜,硫糖鋁與糜爛潰面上帶有正電荷的蛋白結合形成一層帶電荷的屏障,可吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸,阻止黏膜被消化,可減輕胃食管反流癥狀及治療反流性食管炎。硫糖鋁宜碾成粉末,加水調成糊狀物,口服後能附著在食管病變黏膜上。思密達是近年應用於臨床的新型消化道黏膜保護劑,由於天然蒙脫石中提取獲得,顆粒小表面大,遇水展開覆蓋在消化道黏膜表面,有黏膜保護作用。枸椽酸鉍鉀(膠體次枸椽酸鉍)也有黏膜保護作用。

  目前將胃食管反流病及消化性潰瘍統稱“酸相關性疾病”,其共同點是抑酸藥雖可獲得滿意的近期療效,但不能改變其自然病程,停藥後複發率較高,據西方國家報道停藥後半年複發率高達70%~80%。因而對胃食管反流病加強預防復發的措施,以減少癥狀復發,防止食管炎反覆復發引起的併發癥,輔以必要的維持治療很有必要。停藥後很快復發而癥狀持續者,往往需要長期維持治療;有食管炎併發癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者,肯定需要長期維持治療。西沙必利,H2RA,PPI均可用於維持治療,其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因個別患者而異,以調整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量。

  3.手術治療 癥狀嚴重經嚴格內科治療無效、IES壓很低,或停藥後癥狀很快出現、患者不能耐受長期服藥;或者有嚴重的併發癥,經擴張治療後仍反覆發作的食管狹窄以及確認由反流引起的嚴重呼吸道疾病,應考慮抗反流手術治療,一般採用胃底摺疊術,短期療效可能令人滿意,但遠期療效尚難定論。

  4.併發癥的治療

  (1)食管狹窄:除極少數嚴重纖維狹窄需行手術切除外,絕大部分狹窄可定期行內鏡下食管擴張術治療,方法有探條擴張術,內鏡下水囊擴張術等。擴張術後予長期PPI維持治療,可防止狹窄復發,對年輕患者亦可考慮抗反流治療。

  (2)Barrett食管:Barrett食管常發生在嚴重食管炎基礎上,其發生食管腺癌的危險性大大增加,為預防Barrett食管發生和發展,此時應積極治療基礎病,必須使用PPI治療及長期維持治療,有指徵者可考慮抗反流手術治療。一旦發現Barrett食管,加強隨訪是預防其癌變的惟一方法。重點是早期識別異型增生,發現重度異型增生或早期食管癌時及時手術切除。

  5.擇優方案 食管裂孔癥以老年人多見,故以內科治療為主,包括避免誘發因素、制酸、加強胃動力等抗反流措施。對於少數較年輕的病人酌情可考慮手術治療,以修復食管裂孔、恢復His角的正常角度等。

  6.康復治療 本病無論手術或內科治療,在系統治療後,康復治療是預防復發的關鍵;主要目的是減少腹腔內壓力、飲食規律及合理用藥方面;如:臥床時抬高床頭,加速胃排空,減肥;治療便祕以及在醫生指導下合理應用心腦血管病藥物等等。

 

     1.內鏡與活組織檢查 內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法,能直接察見黏膜病變,可判定反流性食管炎的嚴重程度和有無併發癥。結合活組織檢查可與其他原因引起的食管炎相鑑別,有利於明確病變的良惡性質。由於正常食管末端2.5cm範圍黏膜的組織學發現可呈輕度炎癥,故須在胃食管交界上方5~10cm處採取黏膜標本。內鏡下見到有反流性食管炎可確定GERD的診斷,但食管顯示正常,也不能除外GERD,此時須應用食管pH監測、食管吞鋇X線檢查等方法綜合判斷。根據食管黏膜損害程度,內鏡下對反流性食管炎進行分級診斷有利於病情判定及指導治療。所提出的分級標準很多,沿用已久的Savary-Miller分級法將反流性食管炎分為4級:Ⅰ級為單個或幾個非融合性病變,表現為紅斑或淺表糜爛;Ⅱ級為融合性病變,但未瀰漫或環周;Ⅲ級病變瀰漫環周,有糜爛但無狹窄;Ⅳ級呈慢性病變,表現為潰瘍、狹窄、食管縮短及Barrett食管。反流性食管炎時,齒狀線常較模糊,食管下段的毛細血管增生,常有白色小顆粒或斑點,為鱗狀上皮增生。部分患者伴有食管裂孔疝,表現為齒狀線上移,與裂孔水平間可見了疝囊,賁門常呈開放狀態。

  2.食管吞鋇X線檢查 瞭解有無胃食管反流的簡易方法是患者平臥或抬高床腳進行吞鋇X線檢查,該檢查對反流性食管炎診斷敏感性不高,在輕型病人常無陽性發現。食管炎病人可見食管下段黏膜粗亂,不光滑,重癥或晚期可見龕影,狹窄等,也可發現食管蠕動減弱,運動不協調或不規則收縮等。臥位時吞嚥小劑量硫酸鋇(如200%的硫酸鋇6ml),則顯示多數GERD患者的食管及LES排鋇延緩。其優勢在於,①可對不願接受或不能耐受內鏡檢查者行此檢查;②食管吞鋇可瞭解整個食管、胃的運動功能狀態,判定病變部位更準確;③可瞭解有無食管裂孔疝,排除食管癌、食管憩室等其他疾病引起的食管炎。

  3.食管滴酸試驗 病人在單盲情況下坐位匯入鼻導管,固定在距鼻孔30cm處,滴注生理鹽水每分鐘10~12ml,歷15min,再以同樣速度滴注0.1N鹽酸。在滴酸過程中,出現胸骨後疼痛或燒心的患者為陽性,且多於滴酸的最初1.5min內出現,表明有活動性食管炎存在;經換用生理鹽水滴注,癥狀漸緩解。但嚴重食管炎患者有時也可對酸不敏感而呈陰性反應;胃酸缺如,癥狀主要由膽汁等鹼性物質反流所致者,亦可呈陰性反應;心源性胸痛或其他非食管炎或LWS功能不全所致胸痛則呈陰性反應。本試驗有利於對胸骨後疼痛的鑑別診斷。

  4.食管測壓檢查 可測LES的長度和部位,LES壓、LES鬆弛壓、食管上括約肌壓及食管體部壓力等。能顯示LES壓低下,LES頻發的鬆弛及食管蠕動收縮波幅低下或消失,這些正是胃食管反流的運動病理基礎,如LES壓<6mmHg易導致反流。由於正常人與胃食管反流者二組測得的LES壓資料範圍有重疊,用本檢查判斷胃食管反流不十分可靠,且裝置昂貴,一般醫院難以開展。當GERD內科治療效果不佳時可作為輔助性診斷方法。

  1.上消化道出血 有反流性食管炎者,因食管黏膜炎癥、糜爛或潰瘍所致,可有嘔血和(或)黑糞。食管黏膜不斷少量出血可致輕度缺鐵性貧血;潰瘍偶可引起大量出血。

  2.食管狹窄 長期反覆的胃食管反流導致食管炎,使纖維組織增生,食管壁的順應性喪失形成食管狹窄。狹窄通常出現在食管的遠段,長度為2~4cm或更長。長期放置鼻胃管易出現狹窄。癥狀明顯時需要內鏡下擴張治療。狹窄出現後,一般不再有明顯的燒心。

  3.Barrett食管 在食管黏膜修復過程中,鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管,其可發生消化性潰瘍,又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變,其腺癌的發生率較正常人高30~50倍。


  GERD具有如下特點:①病程長,癥狀隱襲、不典型階段較長,易被忽視;②發病率隨年齡增加而增加,老年人患病率增高;③具慢性復發傾向,經久不愈。其反覆發作最終易導致食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管等嚴重併發癥,威脅人類健康,尤其是影響老年人的生活質量,因此有必要進行和積極預防並採取相應的干預措施。

  1.胃食管反流病的三級預防

  一級預防(病因預防):任何導致食管抗反流機制下降和影響食管黏膜防禦功能的病因都應儘量避免,包括:①控制飲食,少食多餐,餐後勿立即仰臥,以減少反流;減少咖啡、巧克力、酒及脂性食物的攝入,以避免降低LES壓力;戒菸。②睡眠時床頭抬高15~20cm,加速胃排空;③減輕腹內壓力:如減肥、女人勿穿緊身內衣,治療老年人便祕等;④老年人患相關疾病服用硝酸甘油製劑或鈣通道阻滯藥可加重反流,應予避免。

  二級預防(早期診斷、早期治療):本病在食管組織受損害之前鋇餐或內鏡檢查可無異常發現,或僅有非特異性改變而難以確診。食管內pH監測受條件限制,不能普及開展。但是依據細緻問診,所得到的胃灼熱、胃反流典型癥狀,以及喉頭異物感,癔癥球、吐酸水、胸痛、陣發性咳嗽、哮喘等,進行鑑別診斷分析,大致可作出擬診。如投予抗酸藥物能緩解癥狀,則大多可確定診斷。內科醫生要加強對胃食管反流癥狀的認識,正確應用分析各項輔助檢查,以期在門診能早期發現,做到早期診斷,早期治療。

  三級預防(正確診斷、適當的治療和康復):胃食管反流病診斷確立後都應採取綜合治療措施,正確指導,系統治療。本病易復發,故應在療程結束後繼續維持治療,合理用藥。

  2.危險因素及干預措施 本病老年人發病率高,而老年人有其生理特點,既老年人賁門鬆弛,LES張力低,易發生反流;食管黏膜修復功能差,唾液分泌少;繼發於食管裂孔疝者較多,以及老年病用藥複雜,且用藥時間長,某些藥物對LES功能和食管黏膜有影響等等。更應在生活習慣及用藥方面給予正確指導,同時對食管裂孔疝、便祕等給予及早治療。

  3.社群干預 本病較普遍,根據目前我國社會特點,人口構成中老年人比例加大,老年人多數散居在家,多數老年人對醫學及健康知識不十分了解,所以,社群醫療服務很重要,目的在於通過健康諮詢、衛生宣教,給老年人以正確的指導,包括對本病的認識、生活起居、飲食習慣及伴有相關疾病用藥方面的指導,以及對本病患者合理用藥及療程監督等等。

1宜吃鹼性的食物; 2宜吃保護胃黏膜的食物; 3宜吃容易消化吸收的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
水果 蘋果是屬於鹼性的食物,可以中和胃酸的作用,有利於患者身體的恢復的,減少胃酸對胃黏膜的刺激。 每天2-3個為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,可以起到保護胃黏膜,減少對胃黏膜的刺激,有利於患者的恢復。 每天300-500毫升為宜。
西紅柿 西紅柿是含有大量的維生素C,容易被腸道黏膜的吸收,對患者的恢復有一定的幫助。 每天100-300克為宜。

1忌吃酸性的食物;如奶油、乳酪、蛋黃; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生薑; 3忌吃容易產氣的食物;如芋頭、黃豆、紅薯、洋蔥。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
乳酪 乳酪是屬於酸性的食物,容易增強胃酸對胃黏膜的刺激,加重病情,不利於患者身體的恢復。 宜吃鹼性的食物。
花椒 花椒是屬於刺激性比較大的食物,容易刺激胃黏膜,損傷胃黏膜,導致病情加重,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
紅薯 紅薯是屬於比較容易產氣的食物,容易導致胃腸脹氣,影響對營養物質的吸收,不利於患者身體的恢復。 宜吃不產氣容易消化的食物。
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