本文主題:梗噎專題 -- 梗噎的原因 梗噎的治療方案

梗噎

 

  食道癌的中期癥狀表現嚥下梗噎感最多見。食管癌是(esophageal carcinoma)人類常見的惡性腫瘤佔所有惡性腫瘤的2%,佔食管腫瘤的90%以上,在全部惡性腫瘤死亡回顧調查中僅次於胃癌而居第2位。據估計全世界每年大約有20萬人死於食管癌,我國是食管癌高發區,是對人民的生命和健康危害極大的最常見的惡性腫瘤之一。發病年齡多在40歲以上,男性多於女性。但近年來40歲以下發病者有增長趨勢。食管癌的發生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創傷、遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關。

  食道癌發生因素眾多,食道癌發生是一個漸進過程,在癌變的過程中必有一種主要因素和若干次要因素,這些因素在癌變過程中又起著協同促癌作用,通過國內、國際的大量調查研究認為與主要有兩方面的因素:

  一是由於飲食結構和生活習慣的變化,大量進食酸性食物,體質酸化,癌細胞不會像正常細胞因環境酸化而死亡,事實上癌細胞是正常細胞為了在酸性環境裡生長,採取主動變異,並繼續綿延而成。對於癌細胞的產生有兩種學說,一是德國生化博士古博格的缺氧理論,另一個是日本愛哈氏的酸性體質理論,古博格博士的理論指出,健康的細胞在缺氧的環境下,可使該細胞變成癌細胞,而體液酸化正好導致溶氧量下降,他因以試驗證明了該論點,而榮獲諾貝爾獎。愛哈氏的學說則提及成弱鹼性的細胞,在累積酸性廢物的附近通常會死亡,但是有不惜改變染色體以求在酸性環境中生存,這就是癌的開始。

  另外一種是外部因素:①化學物質因素②毒菌汙染有關③精神因素也是本病發生的重要原因。

  而在兩種因素中,內因是起決定作用的,體質酸化為癌細胞的生存的瘋長提供了良好的空間。

  梗噎的鑑別診斷:

  1.食管靜脈曲張 病人常有門脈高壓癥的其他體徵,X線檢查可見食管下段黏膜皺襞增粗,迂曲,或呈串珠樣充盈缺損。嚴重的靜脈曲張在透視下見食管蠕動減弱,鋇劑通過緩慢。但管壁仍柔軟,伸縮性也存在,無區域性狹窄或阻塞,食管鏡檢查可進一步鑑別。

  2.賁門痙攣 也稱賁門失弛緩癥,由於迷走神經與食管壁內神經叢退行性病變,或對胃泌素過分敏感,引起食管蠕動減弱與食管下端括約肌失弛緩,使食物不能正常通過賁門,一般病程較長,患者多見於年輕女性,癥狀時輕時重,嚥下困難多呈間隙性發作,常伴有胸骨後疼痛及反流現象,用解痙藥常能使癥狀緩解,反流物內常不含血性黏液。一般無進行性消瘦(但失弛緩癥的晚期、梗阻嚴重時,患者可有消瘦)。X線檢查食管下端呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄,邊緣光滑,吸入亞硝酸異戊酯後賁門漸擴張,可使鋇劑順利通過。內鏡活組織檢查無癌腫證據可資鑑別。

  3.食管結核 比較少見,一般為繼發性,如為增殖性病變或形成結核瘤,則可導致不同程度的阻塞感、吞嚥困難或疼痛。病程進展慢,青壯年患者較多,平均發病年齡小於食管癌。常有結核病史,OT試驗陽性,有結核中毒癥狀,內鏡活檢有助於鑑別。食管造影有三種表現:①食管腔內充盈缺損及潰瘍,病變段管腔稍窄,管壁稍僵硬,龕影較大而明顯,龕影邊緣不整,周圍充盈缺損不明顯。②食管一側壁充盈缺損,為食管周圍的縱隔淋巴結結核形成的腫塊壓迫食管腔,並侵及食管壁所致。③食管瘻道形成。表現為食管壁小的突出的鋇影,像一小龕影,周圍無充盈缺損。為縱隔淋巴結結核,併發淋巴結食管瘻。最後有賴於食管細胞學或食管鏡檢查而確定診斷。

  4.食管炎 食管裂孔疝併發反流性食管炎,有類似早期食管癌的刺痛或灼痛,X線檢查黏膜紋理粗亂,食管下段管腔輕度狹窄,有鋇劑瀦留現象,部分病例可見黏膜龕影。對不易肯定的病例,應進行食管細胞學或食管鏡檢查。

  缺鐵性假性食管炎 本病多見於女性,除嚥下困難外,尚有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等徵。補鐵劑治療後,癥狀較快改善。

  5.食管憩室 可以發生在食管的任何部位,較常見的為牽引性憩室,初期多無癥狀,以後可表現不同程度的吞嚥困難及反流,於飲水時可聞“含嗽”聲響,有胸悶或胸骨後灼痛、燒心或進食後異物感等癥狀。因食物長期積存於憩室內可有明顯口臭,有時因體位變動或夜間睡眠發生憩室液誤吸、嗆咳。X線多軸透視或氣鋇雙重對比檢查可顯示憩室。

  6.食管良性狹窄 多有吞酸、鹼化學灼傷史,X線可見食管狹窄,黏膜皺摺消失,管壁僵硬,狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎癥基礎上發生癌變的可能。

  7.食管良性腫瘤 一般病程較長,進展慢,癥狀輕。多為食管平滑肌瘤,典型病例吞嚥困難癥狀輕,進展慢,X線和食管鏡檢查見表面黏膜光滑的隆起腫物,圓形或“生薑”樣壁在性充盈缺損,表面黏膜展平呈“塗抹徵”,但無潰瘍。區域性管腔擴張正常,內鏡可見隆起於正常黏膜下的圓形腫物,在食管蠕動時可見在黏膜下“滑動”現象。有時與生長在一側壁、主要向黏膜下擴充套件的表面黏膜改變輕微的食管癌不易區別,但後者在內鏡下見不到“滑動”。

  8.食管平滑肌肉瘤 大體所見有兩種形態,一種為息肉型,另一種為浸潤型。息肉型在食管腔內可見結節狀或息肉樣腫物,腫物周界清楚,隆起、外翻。中央有潰瘍,潰瘍面高低不平,腫物也向腔外突出。X線表現,息肉型在食管腔明顯擴張,腔內有巨大腫塊時,呈多數大小不等的息肉樣充盈缺損,黏膜破壞中有龕影,鋇流不暢,管腔受壓移位。管腔外常見軟組織腫塊影,很像縱隔腫瘤,但食管造影時可見該腫塊與食管壁相連而明確診斷。浸潤型的X線表現與食管癌相似。

  9.食管外壓改變 是指食管鄰近器官的異常所致的壓迫和吞嚥障礙。某些疾病如肺癌縱隔淋巴結轉移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結炎癥等可壓迫食管造成部分或嚴重管腔狹窄,產生嚴重吞嚥困難癥狀,有時可誤診為食管癌。食管鋇餐造影常可排除食管本身疾病。

  10.癔球癥 本病屬功能性疾病,發病與精神因素有關,多見於青年女性。患者常有咽部球樣異物感,進食時可消失,常由精神因素誘發。本病實際上並無器質性食管病變,內鏡檢查可與食管癌鑑別。

  11.缺鐵性假膜性食管炎 多為女性,除嚥下困難外,尚可有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現。

  12.食管周圍器官病變 如縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外,X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡,粘膜紋正常。

  一、食道癌的早期癥狀

  1.嚥下梗噎感最多見,可自選消失和復發,不影響進食。常在病人情緒波動時發生,故易被誤認為功能性癥狀。

  2.胸骨後和劍突下疼痛較多見。嚥下食物時有胸骨後或劍突下痛,其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣,以嚥下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性,當癌腫侵及附近組織或有穿透時,就可有劇烈而持續的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。

  3.食物滯留感染和異物感嚥下食物或飲水時,有食物下行緩慢並滯留的感覺,以及胸骨後緊縮感或食物粘附 於食管壁等感覺,食畢消失。癥狀發生的部位多與食管內病變部位一致。

  4.咽喉部乾燥和緊縮感嚥下乾燥粗糙食物尤為明顯,此癥狀的發生也常與病人的情緒波動有關。

  5.其他癥狀少數病人可有胸骨後悶脹不適、前痛和?氣等癥狀。

  二、食道癌的中期癥狀

  1.嚥下梗噎感最多見,可自選消失和復發,不影響進食。常在病人情緒波動時發生,故易被誤認為功能性癥狀。

  2.胸骨後和劍突下疼痛較多見。嚥下食物時有胸骨後或劍突下痛,其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣,以嚥下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性,當癌腫侵及附近組織或有穿透時,就可有劇烈而持續的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內病變部位一致。以上資料來源於:鄭州華康醫院疼痛多可被解痙劑暫時緩解。

  3.食物滯留感染和異物感嚥下食物或飲水時,有食物下行緩慢並滯留的感覺,以及胸骨後緊縮感或食物粘附於食管壁等感覺,食畢消失。癥狀發生的部位多與食管內病變部位一致。

  4.咽喉部乾燥和緊縮感嚥下乾燥粗糙食物尤為明顯,此癥狀的發生也常與病人的情緒波動有關。

  5.其他癥狀少數病人可有胸骨後悶脹不適、前痛和?氣等癥狀。

  中期食道癌的典型癥狀:進行性吞嚥困難.可有吞嚥時胸骨後疼痛和吐黏液樣痰。

  三、食道癌的晚期癥狀

  1.嚥下困難進行性嚥下困難是絕大多數患者就診時的主要癥狀,但卻是本病的較晚期表現。因為食管壁富有彈性和擴張能力,只有當約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時,才出現嚥下困難。因此,在上述早期癥狀出現後,在數月內病情逐漸加重,由不能嚥下固體食物發展至液體食物亦不能嚥下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等,可加重嚥下困難。阻塞感的位置往往符合手癌腫部位。

  2.食物反應常在嚥下困難加重時出現,反流量不大,內含食物與粘液,也可含血液與膿液。

  3.其他癥狀當癌腫壓迫喉返神經可致聲音嘶啞;侵犯膈神經可引起呃逆或膈神經麻痺;壓迫氣管或支氣管可出現氣急和乾咳;侵蝕主動脈則可產生致命性出血。併發食管-氣管或食管-支氣管瘻或癌腫位於食管上段時,吞嚥液體時常可產生頸交感神經麻痺徵群。

  四、體徵

  早期體徵要缺如。晚期可出現打呃、吞嚥困難。並且由於患者進食困難可導致營養不良而出現消瘦、貧血、失水或惡病質等體徵。當癌腫轉移時,可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結,或腫大而有結節的肝臟。還可出現黃疸、腹水等。其他少見的體徵尚有皮膚、腹白線處結節,腹股溝淋巴結腫大。

  預防食管癌的發生無疑是控制食管癌的最根本措施,根據食管癌發生發展的多階段性,即啟動、促進、演進階段,從病因學、發病學和臨床醫學演進的觀點出發,預防食管癌的發生發展分為三級預防。

  1.一級預防 一級預防即病因學預防,是降低食管癌發病率的根本途徑,與流行病學研究和病因學研究的進展密切相關,這是最理想的方法,但困難很大,目前還很難全面開展。

  (1)改變喜食黴變食物的習慣:目前已有充分證據說明食用黴變食物特別是酸菜、黴窩窩頭和魚露是食管癌發病的重要因素之一,因此應大力宣傳這類食品對人體健康的危害,使群眾少吃或不吃,同時鼓勵種植蔬菜和水果,以增加鮮菜和水果的攝入,補充維生素C。黴變的食物,一方面產生黴菌毒素或代謝產物,一方面促進亞硝胺的內合成,是導致食管癌的主要病因,多吃新鮮蔬菜或補充維生素C可阻斷體內亞硝胺的合成,可使胃內亞硝胺含量降低,從而降低了胃內亞硝胺的暴露水平。另外林縣的營養預防試驗發現,補充核黃素和煙酸能降低食管癌的發病率15%。同時也應積極研究科學的酸菜製作和儲存方法,以滿足當地居民世代以來養成的傳統飲食習慣。

  改變不良飲食習慣,不吃黴變食物,少吃或不吃酸菜。改良水質,減少飲水中亞硝酸鹽含量。推廣微量元素肥料,糾正土壤缺鉬等微量元素狀況。應用中西藥物和維生素B2治療食管上皮增生,以阻斷癌變過程。積極治療食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管憩室等與食管癌發生相關的疾病。易感人群監視,普及防癌知識,提高防癌意識。

  (2)糧食的防黴:黴變的糧食含有多種致癌的毒素,因此積極開展糧食的防黴去毒工作非常重要,特別是應宣傳家庭儲糧的防黴的重要性。一般糧食的含水量在13%以下可達到防黴的要求,一旦發現糧食已經黴變,應採取勤曬,食用時挑揀,多次清洗並加鹼處理,可有效減少黴菌毒素的攝入。

  (3)加強飲用水的衛生管理:現已發現食管癌高發區水中的亞硝胺含量明顯高於低發區。因此搞好環境衛生,防止水源汙染十分重要,逐漸減少飲用溝塘水的地區,推廣土自來水。對食用的溝塘水也應進行漂白粉消毒,可明顯降低水中亞硝胺含量和殺滅其他傳染病菌。

  (4)遺傳致病因素的預防:食管癌具有較普遍的家族聚集現象,表明有食管癌家族史的患癌易感性確實存在,應加強同代人群的監測工作。患者為男性,就加強男性監測,特別是49歲前的人群,患者是女性,加強女性監測,特別是50~69歲的人群,並且應把3代人中發生過2例或2例以上食管癌死亡的家庭,當作危險家庭,對這些家庭中40~69歲的成員當作風險人群,定期體檢,提供預防性藥物或維生素,勸導改變生活習慣等,對降低食管癌發病具有一定的積極意義。

  2.二級預防 對於食管癌,當前要完全做到一級預防是不可能的。由於食管癌的發生、發展時間較長,如能做到早期發現、早期診斷並予以及時治療,特別是阻斷癌前病變的繼續發展,是當前現實可行的腫瘤預防方法。

  (1)普查:將高發區年齡在35歲以上,有食管癌家族史,或存在食管上皮增生的患者定為高危人群,予以重點監測,並且對食管癌高發區35歲以上居民儘量予以普查。普查以食管拉網細胞學檢查為主,發現可疑患者,應儘快進行內鏡檢查,以達到早期診斷的目的。對食管癌的早期表現,如“吞嚥不適感”應使高發區廣大人群所熟知,可提早患者的就診時間,以便早日診斷和治療。

  (2)癌前病變的藥物預防:食管癌的癌前病變主要指食管上皮重度增生,用抗癌乙Ⅲ片(山豆根、敗醬草、白蘚皮、黃藥子、夏枯草、草河車六味藥組成的抗癌乙片內加2mg 5-氟尿嘧啶)、抗癌乙片和太洛龍治療食管上皮重度增生,未治療組癌變率為7.4%;治療組癌變率:抗癌乙Ⅲ組為2.5%,抗癌乙片組為1.4%,太洛龍組為2.3%,均較未治療組有顯著差異且恢復正常者亦多於未治療組。

  中國科學院1983年起,在食管癌高發區河南林縣河順鄉和安陽縣磊口鄉,進行食管癌前病變的阻斷性治療研究。通過食管細胞學普查,檢出食管上皮重增患者2531人,隨機分為三組,分別服用抗癌乙片、維胺酯和安慰劑。檢出輕增3393人,隨機分為二組,分別服用核黃素和安慰劑。3年和5年內患者的服藥率在90%以上,服藥3年和5年後,進行了食管細胞學複查,結果證明。抗癌乙片使食管重增的癌變率下降了52.2%,達到了預定的目標。維胺酯和核黃素也顯示有一定的阻斷作用,分別使食管重增和輕增的癌變率下降37.3%和22.2%,並發現適當提高維胺酯的服用劑量,可明顯提高其防癌作用。核黃素服用5年後,使食管輕增的癌變率下降34.8%,比服藥3年後輕增的抑制率22.2%,增加56.8%,說明核黃素服用愈久,抑制輕增癌變的作用愈明顯。實驗所用抗癌乙片是由六味中藥製成,是我國獨有、價格低易於推廣。維甲類化合物是目前根據最充分和最有希望的一類腫瘤預防藥。維胺酯作用強,毒性低,有很好的預防效果。核黃素是人體必需的維生素,如能進一步確證其防癌效果,則具有深遠意義。

  一、食道癌的早期癥狀

  1.嚥下梗噎感最多見,可自選消失和復發,不影響進食。常在病人情緒波動時發生,故易被誤認為功能性癥狀。

  2.胸骨後和劍突下疼痛較多見。嚥下食物時有胸骨後或劍突下痛,其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣,以嚥下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性,當癌腫侵及附近組織或有穿透時,就可有劇烈而持續的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。

  3.食物滯留感染和異物感嚥下食物或飲水時,有食物下行緩慢並滯留的感覺,以及胸骨後緊縮感或食物粘附 於食管壁等感覺,食畢消失。癥狀發生的部位多與食管內病變部位一致。

  4.咽喉部乾燥和緊縮感嚥下乾燥粗糙食物尤為明顯,此癥狀的發生也常與病人的情緒波動有關。

  5.其他癥狀少數病人可有胸骨後悶脹不適、前痛和?氣等癥狀。

  二、食道癌的中期癥狀

  1.嚥下梗噎感最多見,可自選消失和復發,不影響進食。常在病人情緒波動時發生,故易被誤認為功能性癥狀。

  2.胸骨後和劍突下疼痛較多見。嚥下食物時有胸骨後或劍突下痛,其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣,以嚥下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性,當癌腫侵及附近組織或有穿透時,就可有劇烈而持續的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內病變部位一致。以上資料來源於:鄭州華康醫院疼痛多可被解痙劑暫時緩解。

  3.食物滯留感染和異物感嚥下食物或飲水時,有食物下行緩慢並滯留的感覺,以及胸骨後緊縮感或食物粘附於食管壁等感覺,食畢消失。癥狀發生的部位多與食管內病變部位一致。

  4.咽喉部乾燥和緊縮感嚥下乾燥粗糙食物尤為明顯,此癥狀的發生也常與病人的情緒波動有關。

  5.其他癥狀少數病人可有胸骨後悶脹不適、前痛和?氣等癥狀。

  中期食道癌的典型癥狀:進行性吞嚥困難.可有吞嚥時胸骨後疼痛和吐黏液樣痰。

  三、食道癌的晚期癥狀

  1.嚥下困難進行性嚥下困難是絕大多數患者就診時的主要癥狀,但卻是本病的較晚期表現。因為食管壁富有彈性和擴張能力,只有當約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時,才出現嚥下困難。因此,在上述早期癥狀出現後,在數月內病情逐漸加重,由不能嚥下固體食物發展至液體食物亦不能嚥下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等,可加重嚥下困難。阻塞感的位置往往符合手癌腫部位。

  2.食物反應常在嚥下困難加重時出現,反流量不大,內含食物與粘液,也可含血液與膿液。

  3.其他癥狀當癌腫壓迫喉返神經可致聲音嘶啞;侵犯膈神經可引起呃逆或膈神經麻痺;壓迫氣管或支氣管可出現氣急和乾咳;侵蝕主動脈則可產生致命性出血。併發食管-氣管或食管-支氣管瘻或癌腫位於食管上段時,吞嚥液體時常可產生頸交感神經麻痺徵群。

  四、體徵

  早期體徵要缺如。晚期可出現打呃、吞嚥困難。並且由於患者進食困難可導致營養不良而出現消瘦、貧血、失水或惡病質等體徵。當癌腫轉移時,可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結,或腫大而有結節的肝臟。還可出現黃疸、腹水等。其他少見的體徵尚有皮膚、腹白線處結節,腹股溝淋巴結腫大。

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